Il ruolo delle famiglie

Dal dossier n.6

In Italia, così come in altri Paesi dell’Europa meridionale, esiste una generale accettazione e preferenza culturale del fatto che la famiglia sia incaricata della cura all’anziano, perciò i numeri possono essere spiegati, almeno parzialmente, da questo fenomeno sociale.
Complessivamente, in Italia, gli anziani (per l’ISTAT le persone con 65 anni o più) sono circa 13 milioni e rappresentano il 21% della popolazione italiana. Gli anziani non autosufficienti sono circa 2,5 milioni, di cui solamente l’1,6% è ricoverato in presidi residenziali. Considerando anziani autosufficienti e non autosufficienti assistiti in strutture sia di tipo socio-sanitario sia socio-assistenziale, la percentuale arriva al 2,1% del totale degli anziani residenti, una quota che si è stabilizzata da alcuni anni e che tuttavia nel 2005 arrivava al 3% (cfr. SPI-CGIL, 2016).
Rispetto ad altri Paesi Ue, l’Italia presenta il più basso numero di anziani ricoverati nelle strutture residenziali. La media continentale si aggira attorno al 5%, con quote più elevate nei Paesi del Centro e Nord Europa (Belgio, Svezia, Paesi Bassi, Francia) e quote più basse registrate nel Sud Europa (Grecia, Spagna, Portogallo e, appunto, Italia). È però da evidenziare che la maggioranza dei Paesi dell’Unione europea sta invertendo la tendenza alla crescita, riducendo la percentuale di anziani assistiti nelle strutture residenziali (NNA, 2013). Il fenomeno è il frutto di specifiche politiche tese a contenere i costi dell’assistenza e garantire una migliore qualità della vita presso il domicilio dell’anziano stesso. In Italia questo aspetto si verifica in maniera quasi spontanea, poiché è cresciuto esponenzialmente il numero di assistenti familiari che, di fatto, hanno frenato in modo significativo il ricorso all’istituzionalizzazione dell’anziano.
Come evidenziato dalla figura, negli ultimi 10 anni il numero di anziani (over 65) in Italia è aumentato costantemente, passando dal 20,1% della popolazione al 22,0%. Nello stesso periodo il numero di badanti è aumentato ad un ritmo molto più alto, passando da 12,5 ogni mille anziani nel 2007 a 28,4 nel 2016.
Oltre all’assistenza privata, l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) pubblica è un servizio che è cresciuto negli ultimi anni e attualmente riguarda il 4,1% del totale degli anziani italiani: 4,6% al Centro e al Nord, 3,3% al Sud. È tuttavia calato il numero di ore medie erogate; le aziende sanitarie aumentano il numero degli assistiti, ma spendendo meno, riducendo per ogni anziano il numero di ore di assistenza. Le indennità di accompagnamento continuano a rappresentare una significativa quota di servizi attivabili: circa il 12% degli anziani italiani ne beneficiano, ma l’utenza è in leggero calo rispetto al 2011 (12,6%). “Gli assegni di cura, cioè i contributi economici rivolti a persone anziane non autosufficienti e ai loro familiari, finalizzati a sostenere l’onere dell’assistenza fra le mura domestiche, sono stati oggetto di robusti investimenti da parte di numerose amministrazioni durante lo scorso decennio. Seppur non esistano dati di fonte istituzionale in proposito,  tutte le informazioni disponibili indicano che con l’inizio del nuovo decennio – in concomitanza con la riduzione dei fondi trasferiti dallo Stato e la crisi finanziaria degli enti locali – si è registrata una battuta d’arresto, con la contrazione dell’utenza in molti territori. I dati e le informazioni più recenti indicano che questa tendenza di riduzione è ancora in corso” [Network Non Autosufficienza - NNA, 2015].
Il dettaglio regionale presenta una significativa eterogeneità rispetto al mix tra copertura (quota di anziani che ricevono il servizio) e intensità (ore di assistenza mediamente erogate a ciascun utente in un anno). In generale le regioni che hanno un’utenza  contenuta riescono a garantire maggiore intensità di assistenza; l’intensità, invece, cala all’aumentare dell’utenza e ciò accade in regioni come la Lombardia, il Veneto, il Lazio. Negli ultimi anni la quota di ADI è cresciuta soprattutto grazie alla spinta, promossa da molte regioni, a raggiungere un numero maggiore di anziani, alla quale è stata data priorità rispetto all’intensità degli interventi. In ogni caso questi andamenti indicano la presenza di vincoli di spesa sempre più stringenti in tutte le realtà locali [NNA, 2015].
Se è vero che l’andamento complessivo della spesa pubblica per l’assistenza continuativa agli anziani non autosufficienti ha mostrato dal 2005 a oggi un incremento positivo, la quota di spesa destinata alla componente sanitaria è calata, con pesanti ripercussioni sui comuni e sulle famiglie degli assistiti. La riduzione delle risorse e dei servizi ha spinto le famiglie a razionalizzare la propria economia e a mantenere in casa l’indennità di accompagnamento, impegnando di più i singoli membri in compiti di assistenza. In tale scenario si inseriscono i mutamenti sociologici della struttura familiare. Il disgregarsi del modello patriarcale, specialmente in Italia, ha portato a una situazione con famiglie difficilmente in grado di accogliere e curare una persona anziana bisognosa di assistenza sanitaria e sociale continuativa. In tale contesto, la risposta informale è stata prevalentemente affidata alla creatività progettuale del nucleo familiare con soluzioni interne di assistenza legate alla scelta di un componente come badante, alla rotazione di familiari per l’assistenza, al sostegno di un vicino, amico o volontario per assolvere i compiti di cura o, in mancanza di tali condizioni, al ricorso a soluzioni alternative (assistenti familiari o delega dell’organizzazione delle funzioni al privato sociale).
I cosiddetti assistenti familiari sono quindi persone adulte che forniscono aiuto a un familiare nelle attività quotidiane, nella gestione delle cure, nell’accompagnamento o in altre attività di supporto. “In Italia, così come in altri Paesi dell’Europa meridionale, esiste una generale accettazione e preferenza culturale del fatto che la famiglia sia incaricata della cura dell’anziano” [NNA, 2015]. Pur non esistendo censimenti ufficiali, l’ISTAT ha stimato che in Italia ci sono circa 3.330.000 persone tra i 15 e i 64 anni che si prendono cura di adulti (inclusi gli anziani). L’8,6% della popolazione tra 15 e 64 anni è quindi in vario modo e a vario titolo impegnata in attività assistenziali gratuite (la componente femminile è di circa il 63%).
È interessante, a questo proposito, riportare ciò che è stato rilevato dal Quinto rapporto sulla coesione sociale curato dall’ISTAT [ISTAT, 2013], il quale rileva il numero di persone occupate che hanno beneficiato della Legge n. 104/1992 (“Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate”, contenente misure anche per i familiari di persone con disabilità o non autosufficienti in termini di permessi lavorativi e altre agevolazioni). Nel 2012 i beneficiari della legge sono stati poco più di 356.000, mentre nel solo primo semestre del 2013 sono stati 303.000. Seppure questi dati complessivi includono sia persone occupate disabili, sia occupati con familiari in situazioni di non autosufficienza, è possibile ricavare quanti sono i primi (il 20%) e quanti i secondi (l’80%). Il tasso di utilizzo di questi benefici è molto superiore al Centro e al Nord, soprattutto in Lazio.
Vi sono poi forme di sostegno economico agli anziani non autosufficienti assistiti a domicilio: si tratta di assegni (erogazione monetaria) liberamente spendibili dall’assistito e dalla sua famiglia, come già ricordato nel capitolo precedente. In Lombardia, una delle regioni le cui politiche socio-sanitarie residenziali per gli anziani sono descritte in dettaglio in un capitolo dedicato, non è individuabile un assegno di cura monetario specifico per gli anziani non autosufficienti di diretta responsabilità regionale. Tuttavia, nel corso del tempo, la Regione ha introdotto vari strumenti riconducibili a quest’area, tra cui il “buono badanti”. Con l’istituzione del Fondo Famiglia (dGr n. 116 del 2013 e dGr n. 2942 del 2014) la Regione Lombardia ha introdotto in forma sperimentale un voucher utilizzabile per acquistare prestazioni che integrino o sostituiscano il lavoro dell’assistente familiare.
Il Veneto prevede tre tipologie di contributo: il sostegno economico per le persone non autosufficienti assistite a domicilio; il sostegno rivolto a persone con disturbi comportamentali e quello per l’assunzione di assistenti familiari (“contributo badanti”). Misure simili sono riscontrabili in Emilia-Romagna e in Toscana, ma a fronte del drastico ridimensionamento dei Fondi regionali per la non autosufficienza la platea dei beneficiari si è ridotta. La crisi, oltre ad aver indebolito in generale lo strumento, ha quindi determinato risposte piuttosto variabili: la Liguria ha optato per la riduzione dell’utenza e l’aumento dell’intensità, il Veneto ha mantenuto e consolidato l’utenza, l’Emilia-Romagna, cercando di mantenere inalterata l’intensità prestazionale, ha ridotto notevolmente l’utenza.
Un altro importante Pilastro dell’assistenza agli anziani non autosufficienti è rappresentato dal ricorso, sempre più diffuso, agli assistenti familiari. Si tratta del fenomeno delle cosiddette “badanti” che ha raggiunto numeri considerevoli in Italia: considerando anche gli irregolari, possiamo stimare un numero compreso tra 600 e 800 mila, nella quasi maggioranza dei casi di sesso femminile e per la maggior parte di nazionalità straniera  (circa il 90%, prevalentemente da Romania, Moldavia, Ucraina, ma anche da Paesi extra- europei come le Filippine, il Brasile, il Perù). Il tasso di irregolarità in questo ambito di  lavoro è molto elevato: si stima che tra 400 e 500.000 lavoratori (due terzi degli assistenti familiari) non abbiano un contratto di lavoro. Inoltre, sono pochi gli assistenti familiari, italiani e stranieri, che hanno seguito una formazione specifica nella cura e nell’assistenza infermieristica. Alla base dell’ampio ricorso all’irregolarità vi sono sicuramente i costi troppo elevati della regolarizzazione e alcuni vantaggi sia per le famiglie che per gli assistenti stessi: le prime pagano meno e sono libere da vincoli, i secondi, seppure rinunciando a garanzie e tutele, ottengono una paga più elevata proprio perché esentasse.
In generale possiamo affermare che il crescente ricorso agli assistenti familiari è dovuto a ragioni economiche e sociali: da un lato si registra una minore disponibilità di assistenti familiari, dovuta anche a un maggiore livello di occupazione femminile, che quindi deve essere compensata da altre categorie sociali. Dall’altro lato, il crescente (fino a circa il 2012) numero di assistenti familiari stranieri ha rappresentato un grande vantaggio in termini di reclutamento per le famiglie italiane con soggetti in condizioni di disabilità o non autosufficienza.

Dopo aver osservato il contributo dei lavoratori domestici al PIL e la spesa pubblica da parte dello Stato, non rimane ora che analizzare il ruolo delle famiglie.
Già nel Dossier 1 di questa raccolta abbiamo stimato, a partire dai dati INPS, la spesa complessiva delle famiglie8 per la gestione del lavoro domestico. Il risultato ottenuto è di 7 miliardi di euro per l'anno 2015, di cui 947 milioni in contributi versati allo Stato e 416 milioni in TFR. La classe media9 annua di contribuzione, ovvero la retribuzione media di ciascun lavoratore, oscilla tra i 6 e i 7 mila euro.
Appare chiaro, da questo calcolo, che la spesa delle famiglie rappresenti una componente rilevante, specie se confrontata con i 31 miliardi di euro di spesa pubblica per LTC.
E’ interessante, a questo punto, mettere a confronto questi valori (la spesa pubblica per l’assistenza – LTC e la spesa delle famiglie per le diverse componenti del lavoro domestico) con il PIL italiano, per dare l’idea dell’ordine di grandezza.
La figura mette in evidenza come, complessivamente, spesa pubblica e privata per l’assistenza valgano il 2,3% del PIL (escludendo, naturalmente, la spesa pubblica sanitaria e previdenziale). Ma è ancora più significativo notare il peso della spesa delle famiglie rispetto alla spesa pubblica: 7,0 miliardi contro 31,1: le famiglie italiane spendono per il lavoro domestico (cura della casa e della persona) poco meno del 25% di quanto spenda lo Stato.
Oltre alla spesa attuale delle famiglie, per valutare l’effettivo contributo al welfare italiano è opportuno considerare la maggiore spesa che lo Stato dovrebbe sostenere in assenza di questa forma di auto-sostegno familiare.
Dai dati INPS risulta che nel 2015 sono assunti regolarmente dalle famiglie italiane circa 886 mila lavoratori domestici, di cui oltre 375 mila assistenti familiari (badanti). Aggiungendo anche la componente irregolare, si stima che il numero complessivo di badanti sia 830 mila (Stima DOMINA). Dunque, 830 mila anziani accuditi in casa da una persona a carico della famiglia (la cui spesa è finanziata, come abbiamo visto nei Dossier precedenti, in misura prevalente dalla pensione dell’assistito e dalle risorse dei familiari e, in misura molto limitata, dalle sovvenzioni pubbliche).
Secondo il Rapporto 2013 di Network Non Autosufficienza10, il costo dell’assistenza aumenta con il passaggio dall’assistenza a domicilio alla cura presso una struttura residenziale. Il Rapporto, in particolare, stima uno studio inglese (Dementia 2012 Report della Alzheimer’s Society del Regno Unito, Lakey et al., 2012), secondo cui il costo per il welfare inglese dell’assistenza a domicilio per un anziano con demenza si aggira attorno ai 17.300 euro l’anno nel caso di patologia in fase iniziale, cifra che aumenta a circa 24.200 e 34.000 euro per le fasi intermedia e terminale. Nei casi in cui il paziente è costretto a trasferirsi presso una struttura residenziale, il costo dell’assistenza raggiunge i 37.200 euro l’anno.
L’aggravio economico con il passaggio dal sistema assistenziale domiciliare a quello residenziale è confermato anche per altre tipologie di persone non autosufficienti (Chappell et al., 2004; Genworth, 2012), e rende pertanto sempre più urgente la necessità di rafforzare la rete dei servizi territoriali – in Italia tradizionalmente poco diffusi rispetto ad altri paesi dell’Europa Settentrionale – per consentire ai pazienti di vivere il più a lungo possibile nella propria abitazione.
Tornando alla stima della spesa aggiuntiva che graverebbe sulle casse pubbliche, sappiamo dal Rapporto RGS che lo Stato spende 5,27 miliardi all’anno (dato 2015) per l’assistenza ad anziani in strutture residenziali (in institution, pari al 16,8% della spesa totale per LTC).
Secondo il Rapporto “I presidi residenziali socio-assistenziali e socio-sanitari” pubblicato dall’Istat nel dicembre 201511, gli anziani ospitati nelle strutture residenziali sono circa 278 mila. Incrociando questi due dati otteniamo una spesa pro-capite di 18.957 euro per anziano ospitato (ipotizzando una permanenza definitiva degli anziani nella struttura). Chiaramente si tratta solo di una parte della spesa complessiva, a cui ancora una volta contribuisce anche la famiglia.
Tuttavia questo dato è sufficiente per stimare la spesa aggiuntiva che graverebbe sullo Stato nel caso le famiglie diminuissero il loro impegno nel lavoro domestico. Se le 830 mila assistenti familiari in Italia cessassero di lavorare per le famiglie, lo Stato avrebbe 830 mila anziani in più da collocare nelle strutture. Oltre ad un problema logistico e di personale, dovrebbe far fronte ad una spesa aggiuntiva di circa 15 miliardi di euro.

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